Historia clínica psicológica: formato y qué registrar

El formato completo

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Qué dice la norma

• Texto oficial

  Ley 1090 de 2006, art. 10, lit. c y d

  «Llevar registro en las historias clínicas y demás acervos documentales de los casos que le son consultados; Mantener en sitio cerrado y con la debida custodia las historias clínicas y demás documentos confidenciales.»

• Texto oficial

  Ley 1090 de 2006, art. 36, lit. h

  «Ser responsable de los procedimientos de intervención que decida utilizar, los cuales registrará en la historia clínica, ficha técnica o archivo profesional con su debido soporte y sustentación.»

• Resumen de SaludJobs

  Ley 1090 de 2006, art. 30

  Los registros de datos, entrevistas y resultados de pruebas, en papel o electrónicos, quedan bajo responsabilidad del psicólogo, en condiciones de seguridad y secreto.

• Resumen de SaludJobs

  Resolución 1995 de 1999, arts. 5, 8 y 9

  La historia tiene identificación, registros específicos y anexos. La identificación lleva los datos mínimos del artículo 9. Se diligencia clara, sin siglas ni espacios en blanco, con fecha, hora, nombre completo y firma en cada anotación.

• Resumen de SaludJobs

  Resolución 839 de 2017, art. 3

  Se conserva mínimo 15 años desde la última atención.

Cómo llenarlo, paso a paso

1. 1 Abre la historiaEn la primera sesión, con la identificación completa.
2. 2 Registra la valoraciónMotivo, historia del problema, antecedentes y evaluación.
3. 3 Escribe el planIntervenciones y su sustento.
4. 4 Registra cada sesiónFecha, hora, intervención, evolución y tu firma.
5. 5 Cierra o remiteCon la fecha y el motivo.
6. 6 Guarda con custodiaEn sitio cerrado o sistema seguro, mínimo 15 años.

Errores comunes

• Registrar las sesiones sin la intervención usada.
• Guardar historias en un lugar sin custodia.
• Usar siglas propias.
• Olvidar el consentimiento informado como anexo.

Preguntas frecuentes