Formato de historia clínica: contenido mínimo y ejemplo

El formato completo

Es el mismo contenido del archivo de Word, en blanco.

Qué dice la norma

• Texto oficial

  Resolución 1995 de 1999, art. 1, lit. a

  «La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención.»

• Texto oficial

  Resolución 1995 de 1999, art. 8

  «Son componentes de la historia clínica, la identificación del usuario, los registros específicos y los anexos.»

• Texto oficial

  Resolución 1995 de 1999, art. 9

  «Los contenidos mínimos de este componente son: datos personales de identificación del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario, según el caso; aseguradora y tipo de vinculación.»

• Texto oficial

  Resolución 1995 de 1999, art. 5

  «La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.»

• Resumen de SaludJobs

  Resolución 1995 de 1999, art. 3

  Características: integralidad, secuencialidad, racionalidad científica, disponibilidad y oportunidad (registrar simultánea o inmediatamente después de la atención).

• Resumen de SaludJobs

  Resolución 1995 de 1999, arts. 6 y 7

  Todo prestador abre la historia en la primera atención y la identifica con la cédula, la tarjeta de identidad o el registro civil, según la edad. Los folios se numeran en forma consecutiva.

• Resumen de SaludJobs

  Resolución 1995 de 1999, art. 10

  Para el contenido de los registros específicos remite a la Resolución 2546 de 1998 y a lo generalmente aceptado en cada disciplina. Cada prestador adopta sus registros y formatos.

• Resumen de SaludJobs

  Resolución 839 de 2017, art. 3

  La historia se conserva mínimo 15 años desde la última atención: 5 en el archivo de gestión y 10 en el archivo central. Para víctimas de violaciones de derechos humanos o del derecho internacional humanitario el término se duplica.

• Texto oficial

  Ley 23 de 1981, art. 34

  «La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley.»

• Resumen de SaludJobs

  Resolución 3100 de 2019, estándar de historia clínica y registros

  Para habilitar un servicio, todos los pacientes atendidos tienen historia clínica, única, con los componentes y contenidos mínimos de la norma, diligenciada en el momento de la atención y guardada en archivo único con su reserva.

  La norma explicada en SaludJobs

• Resumen de SaludJobs

  Ley 2015 de 2020, arts. 1, 8 y 9

  Crea la historia clínica electrónica interoperable. En ella ningún dato se modifica sin dejar registro, y el paciente tiene derecho a recibirla por medio electrónico, gratis, completa y rápido.

• Resumen de SaludJobs

  Resolución 866 de 2021, arts. 5 y 6

  Fija los datos clínicos relevantes para la interoperabilidad, en cuatro grupos: identificación del usuario, contacto con el servicio, tecnologías en salud y resultados. Su uso es obligatorio.

• Resumen de SaludJobs

  Resolución 1888 de 2025, arts. 1 y 6

  Adopta el Resumen Digital de Atención en Salud (RDA). Los prestadores tenían seis meses desde el 15 de octubre de 2025 para integrar sus sistemas; el Ministerio informó como fecha el 15 de abril de 2026 (boletín 020 de 2026).

• Resumen de SaludJobs

  Resolución 1799 de 2026, título

  Modifica la Resolución 1888 de 2025 para incorporar el RDA de dispensación de medicamentos.

Cómo llenarlo, paso a paso

1. 1 Abre la historiaEn la primera atención, con el número del documento de identidad (Resolución 1995 de 1999, art. 6).
2. 2 Llena la identificaciónTodos los datos mínimos del artículo 9, sin dejar campos en blanco.
3. 3 Registra la atención en el momentoMotivo, enfermedad actual, antecedentes, examen, análisis, diagnóstico y plan.
4. 4 Escribe claro y sin siglasSin tachones ni espacios en blanco (art. 5).
5. 5 Numera los foliosEn orden consecutivo (art. 7).
6. 6 Firma cada anotaciónCon fecha, hora y nombre completo (art. 5).
7. 7 Archiva y conservaCon sus anexos, mínimo 15 años desde la última atención (Resolución 839 de 2017, art. 3).

Datos ficticios

Ejemplo con datos ficticios

Datos inventados para mostrar cómo se llena. No corresponden a ninguna persona.

Así no, así sí

Errores comunes

• Usar siglas como «Pte.», «Dx» o «HTA».
• Dejar campos de identificación en blanco.
• Registrar la consulta horas después de la atención.
• Anotaciones sin hora, sin nombre completo o sin firma.
• Tachar o borrar en lugar de corregir con salvedad.
• Copiar la nota de una consulta anterior.
• Entregar copia a terceros sin autorización del paciente.

Preguntas frecuentes