Notas de enfermería: ejemplos por situación y formato

Ejemplos con datos ficticios

Ejemplos de notas de enfermería por situación

Muestran cómo se documenta, no qué hacer clínicamente. Medicamentos, dosis, materiales y la firma van entre corchetes. Personas, fechas y valores son inventados.

El formato completo

Es el mismo contenido del archivo de Word, en blanco. Abre cada versión para verla.

Qué dice la norma

• Texto oficial

  Ley 911 de 2004, art. 35

  «Entiéndase por registro de enfermería los documentos específicos que hacen parte de la historia clínica, en los cuales se describe cronológicamente la situación, evolución y seguimiento del estado de salud e intervenciones de promoción de la vida, prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación que el profesional de enfermería brinda a los sujetos de cuidado, a la familia y a la comunidad.»

• Texto oficial

  Ley 911 de 2004, art. 38

  «El profesional de enfermería diligenciará los registros de enfermería de la historia clínica en forma veraz, secuencial, coherente, legible, clara, sin tachaduras, enmendaduras, intercalaciones o espacios en blanco y sin utilizar siglas, distintas a las internacionalmente aprobadas. Las correcciones a que haya lugar, se podrán hacer a continuación del texto que las amerite, haciendo la salvedad respectiva y guardando la debida secuencia. Cada anotación debe llevar la fecha y la hora de realización, el nombre completo, la firma y el registro profesional del responsable.»

• Resumen de SaludJobs

  Ley 911 de 2004, art. 37

  El profesional de enfermería exige o adopta los formatos y medios de registro que respondan a las necesidades de información de los cuidados, según el nivel de complejidad y las normas de la institución.

• Resumen de SaludJobs

  Resolución 1995 de 1999, art. 4

  Los profesionales, técnicos y auxiliares que atienden directamente a un usuario registran sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados.

• Resumen de SaludJobs

  Resolución 1995 de 1999, art. 3

  Oportunidad: los registros se hacen simultánea o inmediatamente después de la atención. Secuencialidad: en el orden cronológico en que ocurrió.

• Resumen de SaludJobs

  Ley 2015 de 2020, art. 8, par. 1

  En la historia clínica electrónica ningún dato se modifica sin dejar registro. La corrección agrega el dato nuevo con fecha, hora, nombre e identificación de quien corrige, sin borrar lo corregido.

Cómo llenarlo, paso a paso

1. 1 Escribe fecha y hora realesLas de la atención, en el momento o inmediatamente después (Resolución 1995 de 1999, art. 3).
2. 2 Describe lo que ves y midesEstado del paciente y signos vitales con sus unidades. Sin siglas ni juicios.
3. 3 Registra lo que hicisteCada intervención y la respuesta del paciente.
4. 4 Anota pendientes y a quién informasteCon el nombre de la persona y la hora.
5. 5 Cierra la notaNombre completo, firma y registro profesional (Ley 911 de 2004, art. 38).
6. 6 Si te equivocas, corrige sin tacharEscribe la corrección a continuación, con la salvedad, y conserva la secuencia.

Errores comunes

• Usar siglas propias del servicio en lugar de palabras completas.
• Dejar espacios en blanco entre una nota y otra.
• Tachar o usar corrector para arreglar un error.
• Escribir la nota al final del turno para todo el día.
• Copiar la nota del turno anterior.
• Escribir juicios («paciente grosero») en vez de hechos.
• Cerrar sin nombre completo, firma o registro.

Preguntas frecuentes